Abstract

La prise en charge de nodules hépatiques solitaires de 1 cm à 2 cm chez des patients atteints de cirrhose compensée : Une analyse décisionnelle

OBJECTIFS : Les lignes directrices actuelles, fondées sur l'avis d'experts, recommandent que les carcinomes hépatocellulaires (CHC) présumé de 1 cm à 2 cm décelés au dépistage fassent l'objet d'une biopsie et soient traités lorsqu'ils sont positifs (p. ex., résection ou greffe). D'autres stratégies consistent à procéder à un traitement immédiat ou à poursuivre l'observation jusqu'à ce que la maladie évolue.
MÉTHODOLOGIE : On a mis au point un modèle décisionnel de Markov pour comparer trois stratégies de prise en charge (résection immédiate, biopsie suivie d'une résection en présence de résultats positifs et surveillance par échographie) tous les trois mois jusqu'à l'apparition d'un seul nodule hépatique de 1 cm à 2 cm susceptible d'être un CHC après confirmation par échographie et tomodensitométrie. La cohorte était formée de patients de 55 ans atteints d'une cirrhose compensée, sans comorbidités importantes. Le modèle utilisé dans la présente étude intégrait les probabilités de résultats faux positifs et faux négatifs, d'ensemencement par piqûre d'aiguille, de récurrence du CHC, d'évolution de la cirrhose et de décès. On a évalué l'espérance de vie (EV) pondérée par la qualité de l'existence et l'EV non rajustée ainsi que la solidité du modèle au moyen d'analyses de sensibilité.
RÉSULTATS : Dans l'analyse du scénario de référence, la biopsie, la résection et la surveillance ont donné lieu à une EV non rajustée de 60,5, 59,7 et 56,6 mois, respectivement, et à une EV pondérée par la qualité de l'existence de 46,6, 45,6 et 43,8 mois, respectivement. Dans les analyses probabilistes de sensibilité, la biopsie était la stratégie favorisée dans 65, 9% des cas, la résection, dans 30,5 % des cas et la surveillance, dans aucun cas. La résection était la décision optimale lorsque la sensibilité de la biopsie était très faible (moins de 0,45) ou que les tests d'imagerie donnaient un fort pourcentage de patients positifs au CHC (plus de 76 %) au sein de la cohorte dépistée, tout comme l'interprétation de la tomodensi-tométrie triphasique par des experts.
CONCLUSIONS : D'après le présent modèle, la biopsie est la stratégie de prise en charge favorisée pour ces patients. Lorsque la probabilité de CHC est élevée après l'imagerie ou en l'absence de compétences en pathologie, la résection devient la meilleure solution. La surveillance n'est jamais la stratégie optimale.